ABSES OTAK PASKA TRAUMA

ABSES OTAK PASKA TRAUMA

Epidemiologi

Abses otak adalah penyebab infeksi paling jarang dari trauma kepala. Pasien trauma yang tinggi resiko terkena abses otak adalah mereka dengan fraktur depresi tengkorak, luka tembak, fragmen tulang yang dipertahankan, multilobe brain injury, hematoma pasca operasi, koleksi cairan, infeksi luka, fistula CSF, dan trauma konkomitan pada sinus paranasal. Insidensi pembentukan abses setelah trauma kepala berkisar antara 2-17% dan angka yang tercatat hampir sama pada populasi penduduk dan militer, 2 sampai 11% dan 3 sampai 17 %. Kondisi tidak biasa dimana abses otak juga dilaporkan meliputi gigitan anjing, dipatuk ayam, dan luka akibat tusukan rumput dan ujung pensil. Sebagian besar abses timbul setelah luka, dengan 67% berkembang pada bulan pertama setelah trauma. Pembentukan abses yang lambat dapat terjadi setelah luka oleh pensil, jika ujungnya telah di lepas dan dipertahankan. Luka ini dan berbagai luka lain dengan missile-penetrating kecepatan lambat pada orbit dan tulang temporal, terutama pada anak,pada awalnya dapat sulit terdeteksi dan muncul 3 sampai 10 bulan setelahnya. Dalam penelitian seri pada 1221 pasien, Rish et al menemukan bahwa angka morbiditas dan mortalitasnya 82% dan 54% secara berurutan. Mortalitas akan tinggi jika ada keterlibatan basil gram negatif.

Patogenesis

Abses terbentuk ketika objek terkontaminasi terdorong masuk kedalam parenkim otak akibat trauma. Misil dengan kecepatan tinggi cenderung mensterilkan kulit saat terkena, tetapi destruksi jaringan yang berat membentuk lingkungan yang konduktif bagi debris )seperti kulit kepala, pakaian, dan kotoran) yang dapat menyebabkan infeksi. Fragmen tulang yang dipertahankan ditemukan menjadi focus infeksi yang lebih baik dibandingkan fragmen metalik. Tengkorak yang belum matur pada pasien anak dan atap orbit adalah rentan dan lebih mudah terkena luka penetrasi dengan sedikit saja gaya.

Mikrobiologi

Staphylococcus aureus adalah organisasi yang paling sering terisolasi didalam abses otak walaupun di alam mereka adalah golongan polimikrobial. Organisme lain yang dapat terlibat termasuk S. epidermidis, Streptococcus species, Clostridium spesies, E. coli, Klebsiela spesies, Pseudomonas spesies, dan basil gram negatif lainnya.

Manifestasi klinis

Abses otak paska trauma sulit dideteksi karena memiliki onset yang tiba-tiba. Abses biasanya terbentuk pada daerah otak yang terkena trauma sehingga deficit neurologis yang ada selain dapat terdeteksi juga dapat tertutupi oleh luka yang ada. Gejala dan tanda yang ada meliputi demam, sakit kepala yang bertambah parah, iritabilitas, gangguan kognisi, penurunan kesadaran, perubahan status mental, dan kejang.

Diagnosis

Hasil LCS tidaklah spesifik pada abses otak. Pleositosis dan peningkatan protein pada LCS ditemukan pada dua pertiga kasus, tetapi, seperti dijelaskan pada sesi sebelumnya, hal ini sulit dibedakan dari trauma yang mendasarinya. Hipoglikorasia dapat dilihat pada 25% kasus. Kultur LCS positif hanya pada 10% kasus, kecuali abses tersebut sudah pecah kedalam ventrikel. Pungsi lumbal untuk mendapatkan LCS secara umum dikontraindikasikan jika abses dicurigai atau disebabkan oleh resiko herniasi. Angka WBC perifer normal pada 40% kasus, dan pada minoritas (10%) WBC meningkat diatas 20000 sel/mm3. CT scan adalah tehnik rediografis yang efektif dalam mendeteksi abses otak dan semakin meningkat efektifitasnya dengan adanya kontras. Abses tipikal pada CT scan akan menampakan adanya nekrosis hipodens di tengah dikelilingi cincin tipis yang homogeny oleh penyangatan dan bagian luar yang menunjukkan edema hipodens. Perubahan paska trauma atau paska bedah dapat mengharuskan dibuatnya serial CT scan untuk mendeteksi abses otak. MRI lebih sensitive dari CT scan, lebih sedikit toksifitas karena kontras, dan menyediakan informasi keterlibatan tulang. MRI dianjurkan pada pasien dengan normal CT scan dan dugaan klinis abses otak yang tinggi.

Pengobatan

Untuk menurunkan insidensi pembentukan abses setelah trauma penetrasi, operasi debridement terhadap seluruh bagian nekrotik dan fragment tulang harus dilakukan. Walaupun jika terdapat robekan dura dan tidak dapat ditutup, adanya kontaminasi, atau jika operasi harus ditunda lebih dari 48 jam, fragmen tulang harus digantikan. Adanya infeksi, bagaimanapun juga, adalah sebuah kontraindikasi dari penggantian bone fragmen. Pasien dengan trauma tengkorak depresi harus menjalani penaikan dari fraktur, pelepasan mukosa, dan perbaikan dari sinus berdekatan yang fraktur.

Terapi empiris harus termasuk antibiotic yang dapat berpenetrasi dengan baik kedalam LCS dengan spectrum luas terhadap baik gram positif, gram negative, dan organisme anaerobic. Nafcilin atau oxacilin dapat digunakan secara empiris untuk stapilokokus dikombinasikan dengan cephalosporin , seperti ceftriaxone dan ceftazimide yang aktif pada basil gram negative. Metronidazole dan clindamycin dapat ditambahkan pada kecurigaan keterlibatan organisme anaerobic. Segera setelah hasil kultur dan uji sensitifitas dikeluarkan, antibiotic dapat diganti sesuai dengann organisme yang ada.

Jika abses telah terdeteksi, eksisi bedah / debridement atau aspirasi direkomendasikan. Aspirasi dilakukan pada pasien dengan penurunan neurologis yang berat atau yang mengalami perburukan, sementara eksisi bedah biasanya dilakukan pada pasien yang stabil. Perbandingan efikasi kedua tehnik ini telah dilaporkan, tetapi masih banyak menimbulkan konflik. Penggunaan stereotactic CT-guided aspiration baru –baru ini dinyatakan berguna tidak hanya untuk drainase definitive tetapihasil aspirasi tersebut juga efektif untuk konfirmasi atau perubahan diagnosis awal. Penelitian juga telah melaporkan berhasilnya CT-guided aspiration pada abses dalam yang multiple, atau abses batang otak yang memiliki angka mortalitas yang tinggi.

Profilaksis

Antibiotik profilaksis untuk trauma kepala penetrasi atau fraktur tengkorak depresi digunakan secara umum, dan telah dianjurkan untuk menurunkan insidensi abses otak. Penicillin dan chlorampenichol secara rutin diberikan pada pasien setelah luka craniocerebral penetrasi pada masa perang Vietnam dan diduga terlibat pada penurunan insidensi pembentukan abses.